Formulario para pedido de rotación

Si usted está interesado en realizar una rotación de formación profesional en el área médica de nuestra Institución, por favor complete el siguiente formulario y nos comunicaremos a la brevedad.

Datos personales

* Nombre y apellido:

* Fecha de nacimiento:

* Teléfono:

* Mail:

* Código Postal:

* Dirección

Información académica

* Título universitario:

* Institución:

Otros títulos:

Otra información

Disponibilidad de fechas:

¿Por qué está interesado en realizar una rotación en nuestros consultorios?

Por favor incluya carta de referencia de su Jefe de Residencia.

Debe ser tipo: (JPG, JPEG, PDF)
*Datos obligatorios

Hemos recibido su consulta nos comunicaremos con usted a la brevedad posible. muchas gracias .